Biceps Tendinitis – zánět šlachy bicepsu

 

Úvod

Biceps tendinitis, neboli zánět šlachy bicepsu, je zánět v hlavní šlaše, která spojuje vršek bicepsového svalu k rameni. Nejčastěji vzniká z přetížení při určitém druhu práce nebo při sportovní aktivitě. Tento zánět může být výsledek opotřebení, stejně tak se může projevit po úraze či k němu může dojít v důsledku dalších problémů v rameni, například kvůli natržení rotátorové manžety, impingementu ramene nebo nestabilitě (viz níže).

Anatomie

http://www.eorthopod.com/images/ContentImages/shoulder/biceps_tendonitis/shoulder_biceps_tendonitis_anat01.jpg

Které části ramene jsou ovlivněny?

Bicepsový sval vede po horní straně paže od ramena k lokti. Dvě oddělené šlachy (šlachy připojují svaly ke kostem) spojují horní část bicepsového svalu s ramenem. Dvě horní šlachy se nazývají proximální bicepsové šlachy, protože jsou blízko k horní části paže.

Proximální šlacha označuje dlouhou hlavu na bicepsu. Ta připojuje bicepsový sval k ramenní jamce, tzv. glenoidu, a obklopuje lem chrupavky okolo glenoidu, tzv. labrum. Labrum je lem měkké tkáně, který zvětšuje kloubní jamku ramenního kloubu. Toto uspořádání usnadňuje kloubu zapadnout do jamky, tzv. humerálního hřebu.

http://t0.gstatic.com/images?q=tbn:ANd9GcTvlMiaakzeslqkogoGnlcY2TFYmE0aSjZjtWaak44-1SF0qf2eŠlacha dlouhé bicepsové hlavy, která začíná na horní části glenoidu, vede po vrchní části humerálního hřebu. Tato šlacha prochází bicepsovým žlábkem humeru a na místě ji drží příčný humerální vaz. Díky tomu humerální hřeb nemůže proklouzávat nahoru nebo vpřed po glenoidu.

Na zobcovitém výběžku, což je malá kůstka před ramenem zvaná processus coracoideus, se ke skapule (lopatce) připojuje krátká bicepsová hlava. Dolní část šlachy bicepsu se nazývá distální. Říká se jí distální proto, že vede paží níže. Právě touto šlachou je spodní část bicepsového svalu připojena k lokti. Svaly tvořící krátkou a dlouhou hlavu bicepsu zůstávají oddělené těsně nad loket, tam se spojí a připojí k distální bicepsové šlaše.

http://www.eorthopod.com/images/ContentImages/shoulder/biceps_tendonitis/shoulder_biceps_tendonitis_anat05.jpgŠlachy se skládají z vláken materiálu zvaný kolagen. Kolagenová vlákna jsou uspořádána ve svazcích. A protože kolagenové svazky ve šlachách probíhají rovně, šlachy mají velkou tažnou sílu. To znamená, že dokážou odolat vysoké síle vyvinuté na oba konce této šlachy. Když svaly pracují, tahají za jeden konec této šlachy. Druhý konec tahá za kost, čímž dochází k pohybu kosti.

Stažení svalu bicepsu vede k pohybu lokte nahoru. Biceps také dokáže protáhnout rameno zdvižením paže nahoru, pohybem zvaným flexe. Tento rotuje neb otáčí předloktím tak, že namíří dlaň ruky nahoru. Tento pohyb, který přetočí ruku, připomíná držení tácu a nazývá se supinace.

Příčiny

Proč mám zánět bicepsové šlachy?

Přetrvávající nebo opakující se pohyby ramenem mohou vést k přetížení bicepsové šlachy. Poničené buňky uvnitř svalu nemají čas se zotavit, protože samy sebe nedokáží opravit, a to vede k tendinitidě. Často k tomu dochází při sportu nebo pracovních činnostech, které vyžadují častý a opakovaný pohyb paže, zvláště pohyb paže za hlavou. Sportovci, kteří hážou, plavou nebo odpalují raketou či holí, jsou vystaveni zvýšenému riziku.

Roky opotřebení ramene mohou vést k zanícení šlachy bicepsu. V těchto případech vyšetření tkání vykazuje známky degenerace. Degenerace ve šlachách způsobuje ztrátu normálního uspořádání kolagenových vláken, které drží pohromadě šlachu. Některé z jednotlivých vláken šachy se pomíchají kvůli degeneraci, ostatní se zlomí a díky tomu šlacha ztratí sílu. Když se tohle stane v bicepsu, objeví se zánět nebo dokonce natržení šlachy.

K tendinitidě může dojít přímo při zranění, jako například při pádu na rameno. Stejně tak může k zánětu bicepsu vést natržený příčný humerální vaz. (Jak již bylo zmíněno dříve, příčný humerální vaz drží bicepsovou šlachu uvnitř bicipitálního žlábku u vršku humeru.) Pokud je tato šlacha natržená, biceps může přeskočit nebo sklouznout ze žlábku a tím podráždit a případně zanítit bicepsovou šlachu.

Tendinitida se občas může objevit v důsledku jiných problémů s rameny, jako například:

  • poranění rotátorové manžety
  • impingement ramene
  • ramenní nestability

Poranění rotátorové manžety

https://www.healthbase.com/hb/images/cm/procedures/orthopedics/rotator_cuff_tear.jpg

Stárnoucí lidé s poraněnou rotátorovou manžetou často skončí i se zánětem bicepsu. Když je manžeta natržená, humerální hřeben se volně pohybovuje příliš nahoru a dopředu v ramenní jamce a může ovlivnit bicepsovou šlachu. Poškození začne oslabovat bicepsovou šlachu a vede k jejímu zanícení.

Impingement ramene

http://t0.gstatic.com/images?q=tbn:ANd9GcSjSZDjNtiTSAZxvCJY3XVNjqP0P9To-Yhey2GX-tdlsYQEUNCZOg

Měkké tkáně mezi humerálním hřeben a horní částí ramenní lopatky (akromion) se sevřou či stáhnou při určitých pohybech paže.

Nestabilita ramene

http://www.eorthopod.com/images/ContentImages/shoulder/biceps_tendonitis/shoulder_biceps_tendonitis_causes03.jpg

Podmínky, které umožňují přiliš pohybu humerální hlavice v jamce, vytvářejí nestabilituv rameni. Pokud se extrémní pohyby ramene často opakují, jako při házení nebo plavání, měkké tkáně, které podporují hlavici a jamku, se mohou natáhnout.

Labrum (chrupavkový lem, který prohlubuje glenoid neboli ramenní jamku) se může začít vzdalovat od svého připojení ke glenoidu. Vykloubené rameno může také způsobit natržení labru. A když se lambrum natrhne, humerální hlavice se v jamce začne hýbat nahoru a dopředu. Tento nadbytečný pohyb hlavice v jamce (nestabilita) může poškodit vedlejší bicepsovou šlachu, a tím vest k sekundárnímu bicepsovému zánětu.

Příznaky

Jak rozpoznám biceps tendinitis?

Pacienti si většinou stěžují těžkou bolest přímo zepředu a na vrchu ramene. Ta se může šířit dolů po hlavní části bicepsového svalu a většinou se zhoršuje s pohyby prováděnými nad hlavou. Ve většině případů klid ramene ulevuje od bolesti.

Můžete pociťovat slabost v paži při pokusech o ohnutí lokte nebo když otáčíte předloktím do supinace (dlaní nahoru). K natrženému příčnému humerálnímu vazu může poukazovat pocit připomínající sevření nebo sklouznutí pociťovaný na vrchu bicepsového svalu.

Diagnóza

Jak lékař zjistí, že mám biceps tendinitis?

Nejprve se lékař zeptá na vaše předchozí zdravotní potíže a stav. Budete muset odpovědět na otázky o vašem rameni, zda cítíte bolest nebo slabost a jak to ovlivňuje vaše pravidelné činnosti. Také se vás zeptá na bolest v rameni nebo zranění v minulosti.

Ovšem nejúčinnější diagnostiku zánětu bicepsu představuje fyzické vyšetření. Doktor může pohybovat vaší paží, aby zjistil, které pohyby jsou bolestivé nebo způsobují slabost. Zkontroluje, jaké pohyby můžete provést. A prohmatáním bicepsové šlachy doktor může zjistit, jestli je šlacha citlivá.

Aby se zjistilo, jestli blízká stavba způsobuje problémy, jako například natržení v labru nebo v příčném humerálním vazu, provádějí se speciální testy. Doktor vyšetří rameno, aby odhalil impingement ramene, nestabilitu nebo problémy s rotátorovými manžetami.

Rentgen většinou není nutný. Může být však nařízen, pokud léčba ramene nepřináší úspěchy. Dokáže odhalit, zda jsou blízko šlachy kostnaté výběžky nebo kalciové usazeniny. Také může odhalit ostatní problémy, jako například zlomeninu. Obyčejné rentgenové záření však neukáže měkké tkáně jako šlachy, čím neodhalí tendinitidu.

Pokud rameno nereaguje na léčbu, můžete být posláni na magnetickou rezonanci. Jedná se o speciální snímkový test, který používá magnetické vlny a vytváří tak obraz o vašem rameni po dílech. Toto vyšetření může zjistit, zda máte problémy s rotátorovou manžetou nebo labrumem.

Artroskopie je neinvazivní způsob, jak vyhodnotit bolest v rameni, která neustupuje. Nepoužívá se pro vyšetření zánětu bicepsové šlachy, ale využívá se pro přetrvávající problémy s ramenem, které nebyly identifikovány rentgenem nebo magnetickou rezonancí. Chirurg může nařídit artroskopii, aby se podíval dovnitř kloubu. Artroskop je tenký nástroj, který má na konci kameru. Může ukázat na problémy s rotátorovou manžetou, labrumem nebo částí bicepsové šlachy, která je uvnitř ramenního kloubu.

Léčba

Jaké možnosti léčby jsou dostupné?

Neoperativní zákrok

Pokud je to možné, lékaři léčí biceps tendinitis neoperativně. Léčba obvykle začíná klidem ramene. Vyhnete se sportům nebo aktivitám, které způsobily problémy. Odpočinek ulevuje od bolesti a zklidňuje zánět.

Aby se pacienti mohli vrátit k normálním činnostem, předepisují se protizánětlivé léky ke zklidnění bolesti. Jedná se o léky bez předpisu, jako například Ibuprofen.

Lékaři také doporučují pacientům spolupracovat s fyzioterapeuty. Ti používají léčbu ke zmírnění bolesti a zánětu. Pokud jsou přítomny problémy, které vedou k tendinitidě, terapeuti se jim také věnují. Například ramenní impingement vyžaduje speciální kloubovou mobilizaci prováděnou rukama, zároveň vyžaduje posilování rotátorové manžety a svalů ramenní lopatky. Když se bude přistupovat k hlavní příčině, obvykle se zbavíte i zánětu bicepsové šlachy. Pokud je to nutné, terapeuti také zhodnotí způsob, kterým vykonáváte práci nebo sportovní aktivity, aby snížili následky přetížení.

Ve vzácných případech se k tišení bolesti aplikuje kortizonová injekce. Kortizon je účinný steroid, nicméně se používá střídmě, protože může oslabit bicepsovou šlachu, případně způsobit její natržení.

Operace

Pacienti, jejichž stav se zlepšuje po konzervativní léčbě, obvykle nepotřebují podstoupit operaci. Ta se doporučuje, když potíže nemizí nebo když jsou přítomny ostatní problémy s ramenem.

Akromioplastika

http://www.eorthopod.com/sites/default/files/images/shoulder_biceps_tendonitis_surg07.jpg

Nejčastější operací při léčbě zánětu bicepsové šlachy je akromioplastika, zvláště pokud se jedná o ramenní impingement. Tato procedura zahrnuje odstranění přední částí akromionu, kostnatý výběžek tvořený v místě, kde se lopatková kost střetává s vrškem ramenního kloubu. Když se vyjme malá část akromionu, vytvoří se více místa mezi akromionem a humerálním hřebem. To odstraní tlak z měkké tkáně včetně bicepsové šlachy.

Akromioplastika se většinoou provádí 5cm řezem do kůže nad ramenním kloubem. V některých případech může být operace provedena artroskopem.

Dnes se akromioplastika obvykle provádí artroskopem, což je tenký nástroj s malou TV kamerou na jeho konci. Dovolí chirurgovi pracovat s kloubem velmi malým řezem a díky tomu se tkáň obklopující kloub méně poškodíí a to vede k rychlejšímu hojení a uzdravení.

Při tomto druhu akromioplastiky se vytvoří několik menších řezů, kterými se dovnitř vsune artroskop spolu s ostatními speciálními nástroji, které jsou k proceduře potřebné. Tyto řezy jsou malé, obvykle okolo 63 mm dlouhé. Někdy je nutné udělat tři nebo čtyři řezy okolo ramene, aby se mohl artroskop dostat do různých pozic a podívat se na různá místa v rameni.

Malá plastová nebo kovová hadička se vsune do ramene a je připojena sterilní plastovou trubičkou ke speciální pumpě. Další malá hadička odvádí tekutinu z kloubu. Tato pumpa také nepřetržitě plní ramenní kloub sterilní solnou tekutinou. Ustavičný průtok tekutiny skrz kloub, naplní kloub, čímž vypláchne krev a zbytky z kloubu při operaci.

http://www.eorthopod.com/sites/default/files/images/shoulder_biceps_tendonitis_surg08.jpgExistuje spousta malých nástrojů, které jsou speciálně uzpůsobeny k provedení této operace. Některé z nich se používají k odstranění natržené nebo zdegenerované tkáně. Jiné se zase používají k odloupnutí kousků tkáně, které se poté vysají z kloubu. Další jsou navrženy k odsunutí kostní tkáně a k jejímu vysání z kloubu. Existují i instrumenty na odstranění kostních výrůstků, které se otírají o šlachy na rameni, a nástroje, které dokážou zjemnit povrch akromionu a akromioklavikulárního kloubu.

Pokud je to nutné, akromioplastika může být provedena s použitím starší, otevřené metody. Při této metodě lékař udělá malý řez v kůži nad ramenním kloubem, díky čemuž lépe uvidí na akromion. Někteří chirurgové dokonce oddělí deltový sval v místě, kde se spojuje s přední částí akromionu.

Bursa (tíhový váček), která je umístěna přímo pod akromionem, se odstraní. V dalším kroku se malým chirurgickým nástrojem odřízne malá část akromionu. Vaz, který vede obloukem z akrominu ke korakoidu (ke korakoakromiálnímu vazu), se také vyjme. http://www.eorthopod.com/sites/default/files/images/shoulder_biceps_tendonitis_surg01.jpg

Aby chirurg odstranil kostní výrůstky, ohobluje spodní povrch akromionu. K vyhlazení kraje akromionu se používá pilník. Jako další se do zbytku akromionu vyvrtá série malých dírek, kterými se znovu připojí deltový sval k akromionu.

http://www.eorthopod.com/sites/default/files/images/shoulder_biceps_tendonitis_surg02.jpgChirurg prozkoumá sval rotátorové manžety, aby odhalil případné trhliny. Celou oblast pak propláchne, aby se vyplavil malé částečky kostí. Nakonec se pomocí dříve vyvrtaných dírek přišije volný konec deltového svalu zpátky k vršku akromionu.

Pokud je bicepsová šlacha těžce poškozená, chirurg provede tenodézy bicepsu (ta je posána níže). Nakonec je celá procedura dokončena sešitím řezu.

Tenodéze bicepsu

Tenodéze bicepsu je metoda připojení horního konce bicepsové šlachy k novému místu. Studie ukazují, že dlouhodobé výsledky tohoto druhu operace nejsou pro pacienty s tendinitidou uspokující. Nicméně tenodéze je vhodná, pokud je bicepsová šlacha značně poničená, nebo když je potřeba kvůli jiným potížím přestavět rameno.

Častý způsob, jak provést tuto operaci, se nazývá technika klíčové dírky. Klíčová dírka značí malý otvor, který chirurg udělá do humeru. Konec šlachy se vsune do vrchu dírky a je protáhnut dolů, aby byl připevněn na své místo.

Operace se může provést i za pomoci artroskopu. Tenodéza se obvykle provádí v kombinaci s jinymi procedurami, jako například těmi, které jsou uvedeny výše. Pokud je to tak, chirurg bude jednoduše pokračovat za použití artroskopu a bude se snažit provést tenodézu. Výhodou artroskopu je, že poruší méně zdravých tkání a to vede k rychlejšímu hojení a zotavení.

http://www.eorthopod.com/sites/default/files/images/shoulder_biceps_tendonitis_surg03.jpgPokud se procedura vykonává otevřenou metodou, chirurg začne vytvořením řezu ze předu ramene, přesně nad axilou (podpažní jamkou). Překrývající svaly se oddělí, takže lékař může zjistit polohu vrchní bicepsové šlachy. Konec této šlachy se odstraní od připojeného glenoidu. Od šlachY se poté odstřihne roztřepená a poničená tkáň.

Příčný humerální vaz se rozdělí, čímž se odkryje bicipitální žlábek a podél jeho dna se provede řez. Krvácení z řezu zformuje tkáň tak, že udrží opravenou šlachu na místě. http://www.eorthopod.com/sites/default/files/images/shoulder_biceps_tendonitis_surg04.jpg

K vytvoření dutiny uvnitř bicipitálního žlábku se používá vrtačka. Vršek dutiny je kulatý, zatímco spodní část připomíná otvor klíčové dírky. Má stejnou šíři jako bicepsová šlacha.

http://www.eorthopod.com/sites/default/files/images/shoulder_biceps_tendonitis_surg05.jpgChirurg odroluje vršek bicepsu do kuličky. Ta je vytvořena a následně držena stehy. Loket se ohne a tím převezme napětí z bicepsového svalu a ze šlachy. Chrirug vtlačí kuličku ze šlachy do horní části klíčové dírky. Zatímco se loket pomalu napíná, kulička se pevně vtáhne do úzkého otvoru nižšího konce klíčové dírky. http://www.eorthopod.com/sites/default/files/images/shoulder_biceps_tendonitis_surg06.jpg

Rehabilitace

Co očekávat po léčbě

Neoperační rehabilitace

Budete se muset vyhýbat činnostem, které zatěžují paži, po dobu tří až čtyř týdnů. Jakmile bolest ustoupí, budete se postupně moct navrátit k běžným činnostem.

Doktor vám může předepsat pečlivě sestavený progresivní rehabilitační program pod dohledem fyzioterapeuta. Ten může zahrnovat čtyři až šest týdnů terapie. Nejdříve se léčba zaměřuje na zklidnění zánětu a zlepšení pohybu ramene. Jakmile symptomy začnou ustupovat, aplikují se specifické cviky na posílení bicepsového svalu, rotátorových manžet a lopatkových svalů. Sportovci, kteří využívají pohyby paže nad hlavou, se naučí, jak se bezpečně vrátit ke sportu.

Po operaci

Někteří chirurgové upřednostňují, když jejich pacienti krátce po operaci začnou s programem zaměřeným na mírný rozsah pohybu. Když začínáte s terapií, prvních pár sezení bude zahrnovat ledovou a elektrickou stimulaci, která vám pomůže ovládnout bolest a otoky po operaci. Terapeut také bude používat masáž a podobné praktické typy léčby, aby ulevil od křečí a bolesti.

Postupně začnete se cviky na zlepšení pohybu v předloktí, lokti a rameni. Ovšem musíte být opatrní, abyste to nepřehnali s cvičením a rychlostí.

Dva až čtyři týdny po operaci nesmíte provádět těžší cviky, které příliš zatěžují biceps. Terapeut může začít s lehkým isometrickým posilovacím cvičením. Tyto cviky procvičují bicepsový sval, aniž by zatěžovaly uzdravující se šlachu.

Po dvou až čtyřech týdnech se začnete věnovat aktivnějšímu posilování. Jak budete dělat pokroky, terapeut vás naučí cviky k posílení a stabilizování svalů a kloubů lokte a ramena. Ostatní cviky procvičí vaši paži způsoby, které jsou podobné vašich pracovních a sportovním aktivitám. Terapeut vám pomůže najít způsoby, jak provádět vaše úkoly, aniž byste příliš zatěžovali rameno.

Možná, že se budete muset věnovat terapii šest až osm týdnů. Než se budete moci znovu bezpečně věnovat aktivitám, které zatěžují biceps hodně, tak to většinou zabere tři až čtyři měsíce.