Ruptura Achillovy šlachy

 

Úvod

Přetržení Achillovy šlachy se často vyskytuje u mužů ve věku od 30 do 50 let, přestože nemají žádné zdravotní potíže, neutrpěli žádné zranění ani neměli problémy v postižené noze. Většinou se toto zranění objevuje u lidí, kteří se dají označit jako „víkendoví bojovníci“, čili ti, kteří se věnují sportu rekreačně.

Ve většině případů dojde k natržení Achillovky uvnitř šlachy levé nohy, přibližně 2 – 6 cm nad úponem patní kosti, v oblasti, kde je nejslabší cévní zásobení. Důvodem k tomu, že je častěji zasažena šlacha na levé noze, je preference ruky – praváci zabírají levou nohou.

Nejčastější mechanismy zranění zahrnují náhlou plantární flexi chodidla (ohýbání kotníku směrem za ploskou nohy), nečekanou dorzální flexi (ohyb kotníku směrem za hřbetem nohy) a prudkou dorzální flexi nohy ohnuté za ploskou chodidla. Mezi další mechanismy patří přímá zranění a, ačkoli už ne tak často, úbytek šlachy v důsledku dlouhotrvajícího zánětu měkkých tkání (peritenonitis) s nebo bez trhlin tkáně.

Rizikovými skupinami jsou i lidé s horším zdravotním stavem, jedinci v pokročilejším věku, lidé užívající fluoroquinolonové antibiotika, a také ti, kteří užívají kortikosteroidy a osoby, které se přetěžují.

Kromě ruptury Achillovy šlachy, kterým se tento článek zabývá, existuje ještě mnoho dalších poranění této šlachy, jako například peritenonitis (zánět měkkých tkání), tendinóza (degenerativní změny Achillovy šlachy) a peritenonitis s tendinosis.

Pacienti trpící zánětem měkkých tkání obvykle pociťují pálivou bolest, která doprovází nebo následuje aktivní pohyb a která se pohybuje po Achillově šlaše.

Zánět měkkých tkání s degenerativními změnami se obvykle projevuje bolestí při aktivitě, otoky a někdy i prasklinami na šlachovém obalu, s nebo bez přítomnosti hrbolků. Vážnější příznaky mohou zahrnovat bolest i při odpočinku.

V poslední fázi tohoto problému se začne objevovat tendinóza, která způsobuje mukoidní degeneraci samotné šlachy. Zde nedochází k dostatečné zánětlivé reakci a projevují se symptomy jako je pocit plnosti nebo hrbolky na zadní straně Achillovy šlachy.

Ačkoli četnost natržení této šlachy po celém světe není známa, podle dat shromážděných ve Finsku se odhaduje, že je zasaženo 18 z 100 000 lidí ročně. Poměr výskytu u můžu oproti ženám je odhadem od 1.7:1 do 12:1

Funkční anatomie

Achillova šlacha, nejdelší a nejsilnější šlachalidském těle, je tvořena šlašitými třemeny gastrocnemia a svalů soleus. Šlachy vedou přibližně 15 cm k úponu patní kosti. Při průřezu lze pozorovat, jak šlacha na pravé noze vede proti směru hodinových ručiček v úhlu 30 – 150° směrem k úponu patní kosti, zatímco na levé se vine ve směru hodinových ručiček. Tento způsob uchycení šlachy k patní kosti umožňuje protažení a smrštění uvnitř šlachy, a tak může díky nahromadění a vypuštění energie dojít k pohybu. Kvůli tomuto mechanismus dochází ke zkrácení pohybu a větší okamžité síle, než by mohla být vytvořena samotným gastrocsoleus komplexem.

Protože jsou v tenocytech přítomny látky aktin a myosin, šlachy mají téměř ideální mechanické vlastnosti pro přenos síly ze svalu ke kosti. Ačkoli jsou šlachy špatně pohyblivé, jsou pevné a mají vysokou tažnou sílu a schopnost se natáhnout až o 4 %, aniž by došlo k jejich poškození. Natažení o 8 % způsobuje k makroskopickému natržení.

Achillova šlacha je zásobována krví ze zadní tibiální tepny, třemenů a ze svých svalovošlašitých spojů, dále mezosternálními cévami, které se protínají na tkáních (paratenonu) a které prosakují do šlachy a do spoje šlachy ke kosti u paty.

Předělová oblast arteriálních teritorií (tzv. watershed zone) je oblast 2 – 6 cm blízko patní kosti, v níž je nižší přísun krve, který s věkem ještě více slábne. A právě v této oblasti se objevuje nejvíce degenerací a následných ruptur Achillovy šlachy. U mladších šlach dochází k přetržení méně častěji, protože jsou lépe zásobovány krví, jsou méně ztuhlé a mají výrazně větší tažnou sílu.

Biomechanika pohybu

Maximální síla vyvinutá Achillovou šlachou (jednotka F z  anglického  force) a mechanická činnost (W) lýtkových svalů je v tomto pořadí přibližně 2200N a 351J při dřepu s výskokem, 1900N a 30J při výskoku z podřepu s protipohybem a 3800N a 50J při poskakování. Odhadovaná maximální zátěž odpovídá 6 – 8x tělesné váhy při běhání s tažnou sílou větší než 3000N. V průměru je průřez šlachy u žen menší než u mužů. To eventuálně naznačuje, že Achillova šlacha u žen je schopná vytvořit menší sílu, než jsou hodnoty uvedené výše a tím pádem dochází k nižšímu výskytu ruptur u žen.

Klinická anamnéza

Pacienti s natrženou achillovou šlachou si často stěžují na náhlé křupnutí v nižší části lýtka doprovázenou pronikavou silnou bolestí.

Pacienti se mohou pohybovat s kulháním, ale nejsou schopni běhat, chodit po schodech nebo stát na patách.

V chodidle je nedostatečná síla potřebná k flexi.

Rupturu může doprovázet otok na lýtku.

Úraz může být přičítán nárůstu fyzické aktivity nebo zvýšení intenzity tréninku.

Existuje spojitost mezi tímto zraněním a užíváním fluoroquionolonů, kortikosteroidů nebo kortikosteroidových injekcí.

Stejně tak se může objevit i u těch, kteří předtím již prodělali natržení postižené šlachy.

Lékařská prohlídka

Lékař vyšetří celou Achillovu šlachu a všímá si její citlivosti, otoků, ekchymózy a šlachovitým defektů. Dále prohmatá mezeru v Achillově šlaše.

Pacient se nedokáže postavit na palce postižené nohy.

Klinické testy

Hyperdorziflexe –vyšetřovaný leží na břiše a kolena má pokrčená v úhlu 90°. Pokud je šlacha natržená, k pohybu nedochází nebo dochází k nepřiměřené dorziflexi postižené nohy.

Thompsonův test – pacient leží v poloze na břiše, nohy má přes okraj lůžka a pokud je Achillova šlacha natržená, při stlačení lýtka natažené nohy nedochází k plantární flexi nohy.

O`Brienův test – vyšetřující zavede jehlu mediálně od středu do úponu na Achillově šlaše. Pokud je šlacha neporušená, jehla se při pasivní dorziflexi nohy pohybuje v opačném směru než noha.

Příčiny

Nejčastěji ruptuře předchází prudká, excentrická síla vyvinutá na chodidlo v dorziflexní pozici. Ruptura se stejně tak může objevit jako bezprostřední důsledek zranění nebo jako konečný důsledek po zánětu měkkých tkání s nebo bez degenerativních změn šlachy. Rizikové faktory přispívající k přetržení jsou:

  • Rekreační sportování (u tzv. víkendových sportovců)
  • Relativně starší věk sportovce (30-50 let)
  • Předchozí zranění nebo přetržení Achillovy šlachy
  • Předchozí injekce do šlach nebo užívání fluoroquinolinu
  • Náhlé změny v tréninku, intenzitě nebo úrovni náročnosti
  • Zapojení se do nové aktivity